place de la chirurgie

Les connaissances sur les mécanismes de la douleur chronique ont connu d’importantes avancées au cours de ces vingt dernières années.

De fait, les méthodes neurochirurgicales à visée antalgique et leurs indications se sont profondément modifiées.

La chirurgie de neuromodulation a acquis une place importante dans les douleurs d’origine neuropathique, avec les techniques implantations de sondes au niveau de la moelle épinière dans  l’espace  péridurale ou niveau cérébral (superficiel  ou profond)

La chirurgie de décompression nerveuse permettant une décompression du nerf s’est également très développée et est recommandée pour le traitement de douleurs spécifiques tels que hernie discale, canal lombaire étroit, canal carpien, canal huméral, tarsien, canal Alcock (névralgie  pudendale).

Parallèlement, les gestes de chirurgies lésionnelles sont devenus plus sélectifs. 

Chirurgie de décompression

Chirurgie du canal lombaire étroit (CLE)

Quand tout va bien, le canal lombaire est suffisamment large pour accueillir les racines nerveuses.

Mais dans certains cas, sa largeur n’est plus suffisante : les racines sont alors comprimées.

Selon les causes, on parle de “canal lombaire rétréci“ (pathologie la plus courante), ou de “canal lombaire étroit“ (plus rare).

  • Le canal lombaire rétréci dit dégénératif apparaît avec le vieillissement (à partir de 65 ans) chez les personnes qui souffrent d’arthrose.
  • Celle-ci déforme l’os des vertèbres en les faisant épaissir par endroits et réduire de ce fait l’orifice du canal. Le vieillissement de la population en fait une pathologie de plus en plus fréquente.
  • Il existe d’autres causes de rétrécissement comme une déformation de la colonne vertébrale chez un adulte porteur d’une scoliose ou lors du glissement de deux vertèbres.
  • Le canal lombaire étroit peut être constitutionnel
  • Certains d’entre nous naissent avec un canal de petite taille qui provoquera dès la quarantaine les mêmes symptômes que ceux d’un canal rétréci.

Dans les deux cas, ces pathologies handicapantes dans la vie quotidienne sont traitées par une intervention chirurgicale quand les traitements médicaux ne suffisent pas.

L’objectif de l’intervention est de supprimer la compression des nerfs en retirant une partie des tissus (bec osseux formé par l’arthrose, ligaments, parties des disques intervertébraux....) qui obstruent le canal lombaire afin de soulager vos douleurs et vous redonner rapidement de l’autonomie.

Dans certaines situations, par exemple en cas de rachis déformé ou très mobile, la pose d’un matériel prothétique associée à une greffe osseuse  à coté du matériel (pour assurer une stabilité à long terme de la colonne vertébrale) peut être nécessaire.

Ces opérations sont appelées arthrodèse.

  • Ces interventions sont réalisées sous anesthésie générale et s’accompagnent d’une incision dans le dos.
  • Leur durée varie selon leur nature et le nombre de niveaux vertébraux concernés  (d’1h30 à 3h en moyenne).
  • Les interventions les plus simples, comme la suppression d’un petit bec osseux qui coince le nerf sont réalisées en ambulatoire.
  • Dans les autres cas, il faut prévoir une hospitalisation de courte durée (de 3 à 6jours). 

 

Chirurgie du nerf pudendal

Le traitement medicamenteux de la névralgie pudendale repose sur le traitements de la douleur neuropathique pour lequel il existe un consensus.

  • Les  morphiniques n’y ont pas leur place
  • Les médicaments de la douleur neuropathique sont utiles , soit seul soit en association.
  • L’efficacité ne peut se juger qu’au bout de quelques semaines voir  mois.
  • Il s’agit fréquemment d’un compromis entre l’efficacité et la tolérance, compte tenu d’éventuels effets secondaires.

La chirurgie peut vous être proposée quand la douleur persiste malgré des infiltrations qui ont apporté un soulagement mais que temporaire et malgré  un traitement “antineuropathique” bien mené.

  • Pour vous donner un repère : les résultats de la chirurgie sont comparables à ceux que vous a apporté l’infiltration.
  • L’objectif de l’intervention est de lever les obstacles menaçant le nerf sur son trajet  et favoriser la cicatrisation du nerf .

Différentes techniques existent : par voie périnéale, par voie vaginale ou transfessier.

  • Ces interventions sont réalisées sous anesthésie générale et dure 30 mn à 1 heure.
  • Un patient sur deux sera très nettement amélioré ou guéri avec des résultats réellement obtenus 6 à à 12 mois après l’intervention.

Chirurgie de neuromodulation

La neuromodulation est une technique neurochirurgicale qui consiste à implanter une électrode destinée à à stimuler une cible du système nerveux pour modifier le fonctionnement des réseaux neuronaux.

  • Les électrodes sont connectées à un générateur d’impulsions implanté dans une autre région du corps.
  • En fonction des cibles choisies, on peut moduler différents réseaux, différentes fonctions et donc traiter différentes affections.
  • C’est une technique qui permet de moduler de manière adaptable et réversible
  • Les résultats obtenus chez les patients sont généralement très encourageants, d’autant plus que les patients étaient sévèrement atteints et résistants aux traitements classiques.

On peut implanter un système de neuromulation directement au cœur du système nerveux.

On parle alors de stimulation cérébrale profonde par exemple pour le traitement de la maladie de Parkinson ou certaines maladies psychiatriques.

On peut aussi faire le choix d’implanter à la surface su système nerveux.

On parle de stimulation corticale si l’électrode de stimulation est implantée à la surface du cerveau ou de stimulation médullaire si l’électrode de stimulation est implantée à la surface de la moëlle épinière, dans la région dorsale.

C'est aujourd'hui la technique de neuromodulation la plus répandue même si elle ne concerne que très peu de patients en France.

Environ 1000 patients par an et 90 médecins / chirurgiens implanteurs sur le territoire.

L'électrode comprens classiquement 4 plots de stimulation et s’implante par voie chirurgicale ou percutanée.

De nouvelles électrodes comprenant 16 plots de stimulation sont en cours de développement et devraient permettre d’étendre le territoire de stimulation des melbres inféreurs vers la région lombaire et dorsale.

  • La neuromodulation s’adresse aux patients pour lesquels aucune thérapeutique n’est véritablement efficace. 
  • Elle se place comme un traitement de dernier recours lorsque les patients sont résistants aux traitements classiques.
  • En revanche, lorsqu’elle est efficace, elle permet à la pluspart des patients implantés de diminuer significativement voire d’arrêter leur traitement contre la douleur qui comprenait plus de 3 médicaments en moyennes, et aux effets indésirables non négligeables. 

L’antalgie intrathécale est une autre technique de neuromodulation.

  • Les pompes intrathécales analgésiques (IADP) disposent d’un réservoir médicamenteux implanté qui permet la libération continue d’analgésiques à travers un cathéter positionné à l’intérieur de l’espace intrathécale de la colonne vertébrale.
  • Le principal objectif est de délivrer l’analgésique beaucoup plus près des récepteurs du système nerveux central au niveau choisi.
  • Elles comportent soit une pompe à débit continu (avec la possibilité supplémentaire de faire des injections en bolus) soit une pompe programmable à débit variable.
  • Actuellement, la préférence semble aller à la pompe programmable qui est le type de pompe le plus souvent utilisé.

L’implantation d’un tel système se fait en deux étapes.

  • Après avoir implanté les électrodes ou les cathéters, ces derniers sont connectés à un stimulateur externe ou à une pompe à médicament externe pour une période d’essai.
  • Lorsque l’essai est concluant, une implantation permanente a lieu.

La neurostimulation peut également être réalisée par voie externe.

N'hésitez pas à consulter les fiches correspondantes. 

en savoir plus sur la névralgie pudendale

en savoir plus sur la névralgie pudendale

la névralgie pudendale est une cause fréquente de chirurgie dans le cadre de la douleur chronique

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