mieux comprendre la névralgie pudendale

La névralgie pudendale est une douleur invalidante d’évolution chronique qui touche une partie intime de notre anatomie : la région du périnée, entre les organes génitaux et l'anus.

  • De l’anus à la verge, chez l’homme avec parfois des irradiations au niveau des bourses et des testicules et du pénis.
  • De l’anus au clitoris avec des irradiations au niveau de la vulve chez la femme.


Il s’agit d’une douleur de type neuropathique localisée dans le territoire du nerf pudendal autrefois appelé nerf honteux.

Ce sont les femmes entre 50 et 70 ans qui sont le plus souvent concernées (60% des cas).

 

  • Les douleurs décrites se présentent le plus souvent sous la forme de brûlures ou de décharges électriques.
  • Certaines personnes décrivent aussi une la sensation de corps étranger dans le rectum ou encore une aggravation de la douleur lors de la défécation.
  • Souvent absente ou modérée le matin, la douleur est déclenchée par la position assise et soulagée en position debout.
  • Elle s’aggrave souvent à partir de la mi-journée pour être maximum le soir puis cède avec l’endormissement.
  • Bien que l’intensité de la douleur soit subjective, elle est suffisamment importante pour rendre le simple port de sous-vêtements insupportable.
  • Elle est également aggravée après les rapports sexuels chez la femme ou après l’éjaculation chez l’homme. 


Le caractère chronique de la douleur ainsi que le handicap qu’elle occasionne engendre souvent un état de dépression réactionnelle.

Même si on retrouve très souvent dans l’histoire de la personne une intervention chirurgicale dans la région pelvienne, une profession assise ou encore une pratique intensive du vélo voire des déplacements automobiles répétés, la douleur s’installe très souvent insidieusement sans raison apparente.

Son diagnostic est purement clinique et repose sur 5 critères appelés critères de Nantes :

  • Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris)
  • Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC)
  • Ne réveillant habituellement pas la nuit
  • Ne s’accompagnant pas de déficit sensitif
  • Avec un bloc diagnostique (infiltration) positif du nerf pudendal

 

La douleur est souvent associée à d’autres troubles :

  • Troubles sexuels : diminution des sensations sexuelles, rapports sexuels douloureux ou aggravation des douleurs après les rapports
  • Troubles urinaires : augmentation de la fréquence des mictions de jour comme de nuit, difficultés mictionnelles, douleurs augmentées par le remplissage vésical, parfois incontinence urinaire
  • Troubles ano-rectaux : constipation de transit, difficultés d’exonération (défécation), augmentation des douleurs après l’exonération
  • Douleurs musculaires (syndrome myofascial), avec des douleurs fessières
  • Une hypersensibilisation avec notamment des irradiations sciatiques et pelviennes.

La névralgie pudendale n’est pas qu’une douleur, c’est une maladie dysfonctionnelle invalidante de la région pelvi-périnéale.

comment ça fonctionne ?

  • La névralgie pudendale est le plus souvent liée à une compression du nerf dans le canal pudendal qui engendre des conflits anatomiques lors du passage à la position assise et en position assise.
  • Il existe aussi des terrains favorisant l'expression de la douleur : fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique, migraines, antécédents de syndromes douloureux régional complexe, anxiété, dépression ou antécédents d'abus physiques ou sexuels, antécédents de chirurgies pelviennes itératives.

Ces pathologies surviennent chez des patients proches en termes de sexe (féminin), d'âge, de race évoquant des facteurs génotypiques favorisants.
 

mieux vivre avec… 

La névralgie pudendale est particulièrement rebelle aux traitements antalgiques classiques y compris aux morphiniques.

La prise en charge repose sur :

  • L’association de médicaments adaptés à la douleur neuropathique, à des technique de kinésithérapie, des techniques de neurostimulation, à des infiltrations de produits visant à anesthésier le nerf ainsi que des techniques d’autogestion de la douleur.
  • La neurostimulation du cône médullaire est également efficace dans les névralgies pudendales rebelles.
  • En dernier recours, la chirurgie pourra vous être proposée.

les médicaments

  • Les médicaments efficaces dans la névralgie pudendale sont les antidépresseurs et les antiépileptiques.
  • Les infiltrations de corticoïdes retard associé à un anesthésique local ont un double intérêt, diagnostique et thérateutique. 

les antidépresseurs

  • Les antidépresseurs agissent sur la sérotonine et la noradrénaline, deux substances présentes dans le cerveau qui interviennent dans le contrôle des douleurs neuropathiques.
  • Ils sont donc souvent prescrits dans la névralgie pudendale non pas comme antidépresseurs, mais pour leur action antalgique propre.
  • Outre leur action sur la douleur, ils vont également permettre d’améliorer votre sommeil et votre bien-être.
  • La dose efficace est variable en fonction des personnes et le traitement débutera par des doses faibles à augmenter progressivement par palier de 2 à 3 jours, si nécessaire.

les antiépileptiques (encore appelés anticonvulsivants)

  • Les antiépileptiques permettent de diminuer l’excitabilité des fibres nerveuses.
  • Comme pour les antidépresseurs : la dose efficace est variable en fonction des personnes et le traitement débutera par des doses faibles à augmenter progressivement afin de rechercher la dose la plus efficace et réduire au maximum les effets secondaires.

les infiltrations

  • Elle soulagent la douleur dans deux tiers des cas (recul de 6 mois) mais le plus souvent de façon transitoire.
  • Si elles n’apportent pas de soulagement, c’est qu’il ne s’agit pas d’une authentique névralgie pudendale.

la chirurgie

  • Elle consiste à  libérer le nerf pudendal aux principaux points de compression et de déplacer son cheminement pour éviter de nouvelles compressions.
  • Elle est généralement proposée chez les personnes qui ont été soulagées transitoirement par les traitements préconisés ci-dessus.
  • Il existe différentes techniques dont la voie transglutéale ou transfessier avec 70 % à 80% de succès.
     

approches non médicamenteuses

L’acupuncture, l’ostéopathie, la kinésithérapie, l’ostéopathie, l’homéopathie, la phytothérapie... sont bénéfiques pour lever les contractures musculaires et les blocages dorsaux et pour vous relaxer ou encore faire face psychologiquement à la maladie particulièrement invalidante.

La TENS et la stimulation médullaire ont leur place pour soulager vos douleurs.

Une psychothérapie de soutien selon une approche cognitivo-comportementale est souvent utile.

Son objectif n’est pas de faire disparaître votre douleur mais d’apaiser votre souffrance psychologique qui est un facteur d’entretien de votre douleur.

Et si votre douleur s’accompagne de difficultés conjugales, une thérapie de couple peut s’avérer utile.

 

qui et comment consulter ?

La prise en charge de la névralgie pudendale est bien codifiée et fait appel à des hyperspécialistes car les techniques utilisées restent des techniques d’exception.

Si vos symptômes sont semblables aux critères de la névralgie pudendale, consulter votre médecin traitant qui rédigera un courrier afin que vous soyez reçu par une de ces équipes spécialisées.

Selon les nouvelles directives de l'Assurance Maladie, c’est la démarche à suivre pour que l’ensemble des actes soient remboursés.

 

 

quelques conseils 

  • Évitez de faire du vélo : la selle peut renforcer la compression de la zone et accroître les douleurs.
  • En position assise, optez pour des coussins ou bouée conçus pour éviter de comprimer davantage le nerf
  • Certains thermes comme ceux de Néris-les-bains dans l’Allier proposent une prise en charge spécifique.

 

bibliographie

  • Robert r. Labat j.-j. Et al. La chirurgie du nerf pudendal dans la prise en charge thérapeutique des douleurs pelvipérinéales chroniques. Progrès en urologie 2010 ; 20 :1084-1088.
  • Labat j.-j. Delavierre d. Et al. Approche symptomatique des douleurs pudendales chroniques. Progrès en urologie 2010 ; 20 : 922-929.
  • Labat j.-j. Riant t. Et al. Analyse de l’effet thérapeutique à trois mois des infiltrations du nerf pudendal dans les névralgies pudendales par syndrome canalaire. Etude prospective, randomisée à trois bras, comparant l’efficacité des corticoïdes locaux à des infiltrations à grands volumes versus bras contrôle. Réalisée chez 201 patients. Douleurs 2012 ; 13(s1) : a85-a86.
  • Buffenoir k. Hamel o. Et al.  Etude prospective de l’effet de la stimulation du cône terminal dans les névralgies périnéales rebelles : résultats préliminaires. Douleurs 2012 ; 13(s1) :a86.
  • Baude c. Bui-xuan b. Et al. To63 efficacité d’une technique d’infiltration du nerf pudendal : à propos d’une série de 394 cas. Douleurs 2007 ; 8(s1) :95.
  • Joganah d.  Timbolschi d. Et al. Les blocs du nerf pudendal à l’épine sciatique par voie transfessière améliorent plus l’électroneuromyogramme que les douleurs dans le syndrome du canal d’alcock douleurs 2014 ; 15(2) :74-80.

pour aller plus loin

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écoutez Nicole Briand, présidente de l'association AINP

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