mieux comprendre le rôle de la Sécurité sociale ?

 

c’est quoi L’ALD et surtout, ça donne quoi ?

 

L’ALD est une affection de longue durée, qui nécessite un traitement prolongé et généralement coûteux.

  • Bénéficier de l’ALD permet d’être remboursé à 100 % par la Sécurité sociale des soins médicaux engagés pour la pathologie déclarée en ALD.
  • L’ALD permet de ne pas faire l’avance pour les médicaments mais aussi pour les soins de kinésithérapie, balnéothérapie… et permet un meilleur remboursement pour les cures thermales notamment.
  • Votre médecin traitant se chargera d’envoyer à l’Assurance Maladie une demande de prise en charge pour l’ensemble de votre traitement et de vos soins (le protocole de soins) liés à votre maladie… ce qui en exclut les visites chez le dentiste par exemple.
  • Ce protocole de soins spécifiera les soins et traitements directement liés à votre maladie qui bénéficient du 100 % et ceux, hors maladie, soumis au remboursement classique.
  • Attention, les actes de certains professionnels de santé (comme les ostéopathes ou les ergothérapeutes) peuvent ne pas être remboursés, même avec un 100 %.
  • Si vous devez vous rendre chez un spécialiste, n’hésitez pas à contacter votre caisse d’assurance maladie qui saura vous indiquer si ce professionnel est conventionné ou non ou encore, connectez-vous sur le site Améli ou renseignez-vous lorsque vous appelez pour prendre rendez-vous.
  • Enfin, le 100 % concerne les tarifs fixés par l’Assurance Maladie : les dépassements d’honoraires en sont exclus.

 

Pour éviter les mauvaises surprises, renseignez-vous sur les mutuelles complémentaires prenant en charge les spécialistes dont vous aurez besoin et qui ne sont pas couverts par le 100 %.

Si vous avez des revenus peu élevés, n’oubliez pas que vous pouvez probablement avoir droit à la CMU complémentaire.

Vous trouverez plus d’informations sur le taux de remboursements des différentes thérapies sur les fiches de protocoles de soins en question dans « comprendre ma douleur »

rapport de l’assemblée nationale du 4 octobre 1958

 

Classification des ALD

 

 

les maladies douloureuses chroniques peuvent-elles bénéficier de l’ALD ?

 

La douleur chronique est une maladie chronique qui pourrait être considérée en ALD mais, à ce jour, malgré les nombreuses interventions de parlementaires auprès des pouvoirs publics, elle n’est pas répertoriée dans la liste des 30 maladies reconnues comme Affections de Longue Durée (ALD) telles que définies par le Code de la Sécurité Sociale.

  • La douleur chronique n’a pas de cause connue.
  • Son diagnostic est formulé par défaut d’identification d’autres maladies ou exclusion.
  • La douleur chronique n’a pas de traitement spécifique, notamment médicamenteux, ni de prise en charge bien établie.

 

Par conséquent, pour bénéficier de l’ALD, il vous sera nécessaire d’entreprendre des démarches auprès de votre médecin référent  pour obtenir le HORS LISTE ou encore le “ALD 31“.

 

Et si votre demande de 100% est acceptée, alors vous pourrez prétendre à l’exonération du ticket modérateur pour les soins qui concernent votre maladie. Les autres soins seront soumis au remboursement classique.

Le ticket modérateur, c’est le nom pour désigner ce qu’il vous reste à payer des soins reçus une fois le remboursement par l’Assurance Maladie effectué

 

modalités pratiques pour la mise en place de l’ALD

 

mes déplacements au centre douleur sont-ils pris en charge ?

 

Les déplacements qui entrent dans le cadre de vos soins peuvent vous être remboursés si vous avez des difficultés pour vous déplacer ou en cas d’hospitalisation et si vous avez une prescription de votre médecin.

  • C’est en effet à votre médecin de décider quel est le transport le plus adapté à votre état de santé et à votre niveau d’autonomie.
  • Généralement, la sécurité sociale prend en charge 65% du montant du trajet quel que soit le mode de transport sur la base de 0,30 centime du km pour l’utilisation d’un véhicule individuel. 

 

Pour plus d’informations, consultez www.ameli.fr

 

 

en cas d’arrêt de travail, comme suis-je indemnisé ?

 

Prescrit par votre médecin, l’arrêt de travail pour maladie vous permet de vous remettre doucement et surtout d’être indemnisé.

  • Sous certaines conditions, vous recevrez une indemnité journalière, se déclenchant à partir du 4e jour d’arrêt, sauf en cas d’ALD, pour lesquelles le délai de carence n’est retenu qu’une seule fois au cours d’une même période de trois ans.
  • Celle-ci peut s’accompagner d’un complément de salaire versé par l’employeur selon certains critères.
  • De plus, si votre entreprise bénéficie de conventions ou d’accords collectifs prévoyant une indemnisation plus avantageuse.
  • Au bout de 6 mois d’arrêt-maladie consécutifs, le classement en “longue maladie“ peut être accordé et ce, pour une durée de 3 ans maximum.
  • Et, si lors d’un contrôle par le médecin conseil, il est décidé qu’il n’y aura pas d’amélioration avant la fin de cette période, alors la Sécurité sociale peut alors interrompre la “longue maladie“  pour mettre en invalidité (Catégorie 1, 2 ou 3) définitive ou provisoire.

 

 

à quoi correspond l’invalidité ?

 

L’invalidité au sens de la Sécurité sociale est une incapacité de travail réduite d’au moins 2/3 pour des raisons de santé, après une maladie ou un accident non professionnel.

  • A ne pas confondre avec l’inaptitude au travail qui relève de la médecine du travail. En effet, un salarié inapte n'a pas systématiquement droit au versement d'une pension d'invalidité.
  • De même un assuré invalide n'est pas systématiquement inapte au travail.
  • Ainsi, en raison de votre état de santé, vous pouvez percevoir, quelle que soit votre profession, au mieux 1/3 de la rémunération normale perçue par des travailleurs de même catégorie et travaillant dans la même région que vous.
  • La reconnaissance de l'invalidité par la sécurité sociale vous permet de percevoir une pension en compensation de la perte de salaire entraînée par votre état de santé.

 

Il existe, au niveau de la Sécurité sociale, 3 catégories d’invalidité au travail attribuée et déterminée par le médecin conseil et vous pouvez percevoir, quelle que soit votre profession, au mieux 1/3 de la rémunération normale perçue par des travailleurs de même catégorie et travaillant dans la même région que vous.

Dans certaines entreprises, les salariés bénéficient d'une assurance invalidité complémentaire, souscrite par l'employeur dans le cadre d'un contrat de prévoyance.

 

Pour plus d’informations, consultez www.ameli.fr

 

 

quelles sont les indemnités dont je peux bénéficier avec une pension d’invalidité ?

 

Pour bénéficier de la pension d’invalidité, il faut :

  • Avoir cotisé pendant 12 mois, au minimum, à la Sécurité Sociale
  • Ne pas avoir atteint l’âge légal de départ à la retraite avoir une capacité au travail réduite des deux tiers
  • Justifier, au cours des 12 derniers mois précédant l’arrêt de travail pour invalidité ou la constatation médicale de l’invalidité, soit avoir effectué au moins 800 heures de travail salarié dont 200 au moins au cours des 3 premiers mois, soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le SMIC horaire dont 1 015 fois au moins au cours des 6 premiers mois.

 

Il existe 3 catégories de pensions d’invalidité, en fonction de votre capacité à travailler et de votre besoin d’assistance dans la vie quotidienne :

  • 1ère catégorie : vous avez toujours la possibilité de travailler. Votre pension d’invalidité sera alors équivalente à 30 % de votre salaire moyen sur les 10 meilleures années d’activité (281,66 euros à 951,00 euros).
  • 2ème catégorie : vous ne pouvez plus exercer d’activité professionnelle, votre pension sera alors de 50 % de votre salaire de référence (281,66 euros à 1 585,00 euros).
  • 3ème catégorie : vous ne pouvez plus travailler et avez besoin d’une aide quotidienne. Votre pension sera de 50 % de votre salaire de référence (281,66 euros à 1 585,00 euros) et vous toucherez également une majoration pour tierce personne (de 1 103,08 euros en 2015).

 

 

Pour plus d’informations, consultez www.ameli.fr

 

je suis handicapé, à quoi ai-je droit ?

 

En fonction de l'évaluation de votre incapacité, de l'origine de votre maladie ou accident (privée ou professionnelle), voire de vos ressources ou besoins, vous pourrez bénéficier d'une pension d'invalidité ou d'une rente d'incapacité permanente.

Pour vos besoins : appareillage, présence d'une personne à vos côtés, etc., des aides peuvent également vous être accordées :

  • L’allocation aux personnes handicapés (AAH) est attribué par votre CAF (Caisse d’assurance Familiale)

  • La pension d’invalidité est, quant à elle, attribuée par l’assurance maladie.

 

Si vous êtes en arrêt de travail pour maladie ou accident non professionnels, vous pouvez percevoir des indemnités journalières pour compenser la perte de votre salaire, non en tant qu'adulte handicapé mais en qualité de salarié.

 

Les indemnités journalières peuvent éventuellement se cumuler avec :

  • une pension d'invalidité, lorsqu'une reprise d'activité a été autorisée ;
  • un salaire, dans le cadre de la reprise d'une activité professionnelle à temps partiel pour motif thérapeutique
  • l'allocation aux adultes handicapés.

 

Pour plus d’informations, consultez www.ameli.fr

 

 

mon médecin m’a prescrit une cure thermale. Est-elle prise en charge ?

 

Pour permettre la prise en charge de votre cure thermale, il vous faudra respecter plusieurs étapes.

Suivant votre pathologie et si vous remplissez les conditions, vous devrez adresser à votre caisse d'Assurance Maladie une demande de prise en charge.

 

Pour être remboursée par l'Assurance Maladie :

  • Votre cure thermale doit être motivée par une affection ou une pathologie qui figure sur la liste des orientations thérapeutiques prises en charge par l'Assurance Maladie.
  • Elle doit obligatoirement être prescrite par votre médecin qui vous fera une demande de prise en charge à adresser à votre caisse d’Assurance maladie.
  • Il indiquera notamment sur cette demande de prise en charge la maladie dont vous souffrez et la station thermale choisie.

 

Son remboursement est aussi soumis à une déclaration de ressources.

C'est à vous de la remplir et vous devez y joindre tous vos justificatifs de ressources pour pouvoir, le cas échéant, bénéficier de la prise en charge des frais de transport et d'hébergement et percevoir des indemnités journalières.

  • L'établissement thermal doit être agréé et conventionné par l'Assurance Maladie.
  • Pour une même affection, vous avez droit à une seule cure thermale dans la même année civile.

 

  • La prise en charge n'est valable que pour l'année civile en cours, sauf si votre prise en charge est accordée en fin d'année, dans ce cas vous pourrez effectuer votre cure au début de l'année suivante.
  • La durée d'une cure thermale est fixée à dix-huit jours de traitements effectifs.
  • Une cure interrompue ne pourra donner lieu à aucun remboursement, sauf en cas de force majeure ou pour raisons médicales.
  • Le nombre de séances de soins, fixé en fonction de votre pathologie, devra vous être indiqué.

 

Pour plus d’informations, consultez www.ameli.fr

 

 

 

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